ÚLTIMAS INVESTIGACIONES EN EL CONTROL DE LA MIOPÍA

Adolfo Vivar Badía

Licenciado y Doctor en Medicina por la Universitat Autònoma de Barcelona.

Avances en fisiopatología de la miopía. La miopía es un estado refractivo donde se cumple que, con acomodación en reposo, el círculo de menor confusión se forma por delante de la retina. Clásicamente1,2, la miopía se muestra como una ametropía de etiología multifactorial donde destacarían influencias raciales, de herencia, culturales, de lectura y trabajo de cerca, así como la P.I.O., defectos esclerales y la nutrición3,4,5,6.

La falta de comprensión sobre la fisiopatología de la miopía ha llevado a pensar durante mucho tiempo que dicho proceso no podía ser controlable.

Actualmente los avances en este campo parecen mostrar lo contrario. Diversos autores7,8 parecen mostrar una independencia entre el crecimiento normal del ojo y la prevalencia de la miopía. Hoy en día se sabe que miopías de inicio temprano producen una mayor miopización, y que un 25% de las miopías tienen inicio en la edad adulta9,10. Posee una prevalencia mayor en el sudeste asiático (36,7%) que en Europa o América (26.2%)11.

Se entiende por emetropización un proceso normal de crecimiento del tamaño del ojo que, partiendo de unos valores hipermetrópicos en el nacimiento, hace alcanzar la emetropía durante la infancia. Este concepto definiría la hipermetropía como una detención en el crecimiento normal del ojo, y la miopía como un fallo en el mecanismo de detención del crecimiento ocular en su proceso de emetropización, o una reactivación posterior 8.

Se han descrito dos mecanismos teóricos de emetropización, uno pasivo, bajo control genético, y otro activo, bajo control ambiental. Este último asume que el ojo modula su crecimiento como respuesta a estímulos visuales producidos por errores en su longitud focal, intentando reducir dicho error 8.

Diversos autores12,13 sitúan el error refractivo medio al nacimiento al rededor de +3 D. Si bien se conocen algunas formas de miopías con un patrón hereditario determinado, no parece existir pruebas determinantes para relacionar el crecimiento del ojo, y por tanto de la miopía, con un control primordialmente genético (emetropización pasiva). Un estudio mostró que gemelos monozigóticos presentan un error refractivo y valores de los componentes oculares más parecidos que los dizigóticos14.La prevalencia de la miopía cuando ambos padres son miopes es de 30 al 40%, mientras que es sólo del 10% cuando ningún padre lo es 15.

Esto podría justificarse como una herencia no del hecho de ser miope, sino de una predisposición estructural como observa un estudio16 de niños entre 6 y 14 años, no miopes, que presentan mayor riesgo de tener valores más altos de profundidad de la cámara anterior y vítrea, cuanto mayor sea el número de padres afectados por la miopía Se han localizado los Loci genéticos asociados a un patrón de alta miopía17, 97 pero no a miopía de inicio juvenil18,19 ,96.

Sin embargo existe clásicamente una asociación entre trabajo de cerca, nivel de educación y miopía. Así, en Asia la prevalencia de la miopía es muy alta, y se relaciona con un riguroso sistema educativo20. La acomodación ha sido implicada como mecanismo activo en el desarrollo de la miopía21.Su corrección óptica adecuada no evita ni el inicio ni la progresión de la miopía8. El uso de gafas bifocales, para reducir las demandas acomodativas en miopía, ha obtenido unos resultados uniformemente pobres, excepto en pacientes con esoforia.22.Se ha observado que la atropina, que relaja la acomodación, reduce la progresión de la miopía en primates y humanos.23, 24, 25

Un estudio multicéntrico26 muestra como el mejor predictor de miopización es presentar un valor menor a +0.75 D. tras estudio con autorefractómetro y ciclopléjico, a los 8 años de edad.

Se ha descrito un post-efecto acomodativo en pacientes miopes únicamente27, donde tras un trabajo de cerca de 10 min, a 20 cms, aparece una miopía de -0.35D., que es transitoria y se recupera en 50“, pudiendo ser precursora de una miopía permanente, más potente en niños preadolescentes chinos95.

Para algunos autores28, el crecimiento axial ocular es estimulado por el desenfoque. El LAG acomodativo (diferencia en distancia entre la focalización de una imagen cercana -acomodación- y el centrado de los ojos - convergencia-) es una importante fuente de desenfoque en la miopía. El desenfoque astigmático severo no influye en la emetropización.29 El desenfoque hipermetrópico aparece en jóvenes miopes con alteración en la acomodación y prolongado trabajo de cerca, como causa de la reactivación del crecimiento ocular30. Se ha demostrado la existencia de acomodación voluntaria negativa (NVA). La potencia dióptrica del cristalino puede ser reducida bajo un esfuerzo mental, por una relajación del tono del músculo ciliar, pudiéndose aumentar el efecto con entrenamiento31. Los pacientes miopes32 acomodan menos que los emetropes, solo a partir del uso de lentes negativas.

Tras la descripción por Wiesel33 sobre el crecimiento axial ocular en monos tras la sutura de los párpados en el periodo neonatal, se abrieron las puertas al estudio experimental del proceso de miopización. Existen dos mecanismos principales de miopización experimental: por deprivación y por desenfoque con lentes. En 198734 se describe el concepto de miopización por deprivación de la forma, que se produce tanto por sutura de los párpados como por uso de oclusor traslucido, y que es un efecto local que aparece incluso bajo sección del N.O. Más tarde35, se describe la miopización por desenfoque por lentes en pollos, donde el uso de cristal positivo produce ojos hipermétropes, y el uso de cristal negativo ojos miopes, interpretándose como un mecanismo compensador. Esto aparecería sin intervención del S.N.C., siendo únicamente dosis dependiente la hipermetropía. Los mismos resultados en primates jóvenes36 hace pensar en la progresión de la miopía en niños portadores de lentes negativas como una yatrogenia.

La miopía por deprivación de la forma puede recuperarse en parte al eliminar el agente oclusor, incluso en primates37. Otros autores38, 39 demuestran que bloqueando el ojo del S.N.C., por sección del N.O. o por bloqueo de células ganglionares, se puede inducir de miopía experimental. En 199541 se describe que un antagonista M1 selectivo (pirenzepina) previene la miopía por deprivación en pollos.

Más tarde42 se observa que dicha sustancia puede prevenir la miopía por deprivación y por desenfoque en mamíferos, por un mecanismo no acomodativo. Se han descrito posteriormente otros mecanismos miopigénicos, como el grado de contraste del medio visual 43.

Se ha sugerido que44 el control del crecimiento postnatal del ojo ocurre al menos a dos niveles: como efecto local de la retina, y como proceso mediado por el S.N.C. Este último modularía al primero.

En mamíferos cercanos a los primates, se ha observado la existencia de un umbral de tiempo que acaba produciendo miopía progresiva al usar una lente negativa. El uso interrumpido de la lente negativa frena la progresión miópica. Breves periodos de desenfoque miópico impuesto por uso de lentes positivas previene la miopización causada por el uso de largos periodos de lentes negativas 45,46.

En pollos47 el uso de oclusores deslustrados débiles desarrollan miopía. Con lentes de +15 D desarrollan hipermetropía a pesar de que la lente produce mucha más deprivación que el oclusor, lo que hace pensar en un mecanismo fino especializado a nivel de retina capaz de distinguir entre deprivación por oclusor o lente.

El control del crecimiento ocular42 puede proceder directamente de la retina o la coroides, independientemente del S.N.C. Un bloqueante muscarínico M1 selectivo como la pirenzepina tiene capacidad de frenar un proceso de miopización, y existen receptores M1 en E.P.R., coroides y esclera. De un modo semejante,48 la apomorfina (agonista dopaminérgico) inhibe la miopía inducida por lentes, pero no la hipermetropía, en pollos. La atropina intravítrea tiene más poder de inhibir la miopía por deprivación que la apomorfina49. La serotonina estaría implicada en la miopización producida por desenfoque51.

En la etiología de la miopía existe un error en la señal retinal, y estaría producida por una alteración del espectro de frecuencia espacial del medio visual52. Parece tener mayor importancia el desenfoque de la retina periférica que la central53,54.

Se ha descrito en pollos, con fases de 12 h. luz/ oscuridad, que existe una fase diurna donde aparece un incremento de la longitud axial y un decremento del espesor coroideo, y una fase nocturna en sentido inverso55, 56. Una interrupción aguda del ciclo produce efectos sobre la longitud axial pero no sobre el espesor coroideo. Esto sugiere la existencia de 2 mecanismos controlando la oscilación del espesor coroideo: uno que utiliza la experiencia visual corriente, y otro afectado por el ciclo circadiano. La gangliectomía ciliar invierte la fluctuación normal diurna del espesor coroideo en pollos,57 lo que hace pensar en un posible control central de dicho espesor. La dopamina estaría directamente involucrada en el control del crecimiento axial a través del brillo e información espacial que recibe la retina58.

Los ritmos en la elongación ocular y cambios en el espesor coroideo persisten en la oscuridad constante y son circadianos59. El patrón en ojos normales ante oscuridad constante se parece a lo que ocurre con los ojos en deprivación, lo que sugiere que la oscuridad es la condición de crecimiento por defecto. La visión sería “per se”, y no la luz, el factor fundamental para la regulación del crecimiento normal59.

Se puede medir “in vivo”, en monos, el espesor de la coroides con ecografía A de alta frecuencia, y se observa un incremento con la edad y con la hipermetropía, y un decremento con la miopía60.

Existe una regulación de la coroides sobre la síntesis de glicosaminoglicanos esclerales61,62 .La esclera de los pollos63 posee dos capas: la capa fibrosa (como los mamíferos) y la capa cartilaginosa. La primera disminuye si se induce miopía y aumenta si hipermetropía. La capa cartilaginosa presenta un efecto inverso63. Los fibroblastos esclerales muestran receptores para factores de crecimiento y una interacción con los receptores muscarínicos64. Se aprecia la existencia de fibra muscular lisa a nivel de la esclera posterior y coroides en humanos, que puede intervenir en la remodelación del ojo en la miopía65.

Existe un ritmo diurno de la síntesis de precursor escleral, con dos mecanismos sobrepuestos de control del crecimiento escleral: control Tónico, y control Fásico. El primero depende de la calidad de la imagen, ejerce un control de larga duración y actúa durante todas las fases del crecimiento ocular, pero falla durante el desarrollo de la miopía por deprivación de la forma. El control fásico depende de la luz, pero no de la calidad de la imagen, ejerce un control de corta duración y es responsable del ritmo circadiano66. El ácido retinoico actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas de la esclera, lo que produce un efecto sobre el crecimiento ocular 67.

A modo de resumen, el desarrollo del error refractivo68 seguiría dos vías: una de control genético (que regula el crecimiento general ocular -córnea, cristalino, globo ocular-) y otra de control ambiental (asociado a desenfoque retinal, con incremento de la longitud axial). Dependiendo del umbral del desenfoque necesario para obtener un determinado cambio axial, e iniciando todos desde un error hipermetrópico, se definen cuatro grandes grupos. Sería hipermétrope aquel que presenta un umbral más alto al desenfoque Sería emétrope aquel que exhibe un relativo cambio miópico y es capaz de mantener la emetropía alcanzada. Del mismo modo se dividiría en miopía de inicio temprano a la combinación de la controlada genéticamente y por desenfoque, y la de inicio tardío en la que solo hay componente por desenfoque. Sin embargo, de cara a su control, el ambiente tendría posibilidades de modificar la expresión genética 69.

En cuanto a la aparición del mecanismo desencadenante del inicio de una miopía se han propuesto otros mecanismos. Partiendo de fenómenos de supresión70, estos que son muy frecuentes en el miope, podría actuar como un mecanismo de deprivación local, circunscrito al área central71, como se ha podido demostrar en el crecimiento asimétrico entre ambos ojos72.

Métodos de control

En cuanto al control de la miopización se han ensayado métodos ópticos, farmacológicos y de biofeedback. En el año 197673 se realizó un estudio en miopes durante 15 años de 11.500 usuarios de gafas y 6.700 de lentes de contacto rígidas. Los usuarios de gafas controlaron la progresión sólo un 25%, mientras que las lentillas rígidas controlaron la progresión en un 60%. La profundidad de la cámara anterior en ojos portadores de lentes de contacto rígidas permanece invariable con respecto a las lentes blandas, en las cuales aparecía una disminución progresiva de la cámara anterior.74 Debido que en Singapur existe un fuerte incremento de la población de miopes (50%), se está realizando un estudio multicéntrico masivo con el uso de L.C.R.G.P. para valorara el control de la miopía75.El uso de L.C.R.G.P. mostró una progresión de la miopía más lenta que el uso de L.C.B., pero sin cambios significativos en la longitud axial76. Resulta prometedor el uso de remodelamiento corneal con ortoqueratología acelerada en niños con resultados de enlentecimiento de la progresión de la miopía77.

La alternativa del uso de bifocales (ad. de +1.5D.) en niños con esoforia de cerca, para evitar la progresión de la miopía, muestra una progresión media a los 6 meses de - 0.36D., y anual de -0.73D., lo que indica unos resultados pobres78. No existe evidencia de que la progresión de la miopía se pueda retardar con el uso de lentes progresivas con adición positiva, ya sea en términos de error refractivo o de longitud axial79. Otro estudio observa una ralentización de la progresión de la miopía con progresivos, pero de pequeña magnitud80. .

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