ORTOQUERATOLOGÍA NOCTURNA. ACTUALIZACIÓN

Definición de la ortoqueratología

La ortoqueratología (también conocida como OK, orto-k, remodelamiento corneal, y terapia corneal refractiva o CRT) es una técnica clínica utilizada para remodelar la córnea mediante lentes de contacto rígidas especialmente diseñadas para corregir temporalmente el error refractivo. Esta técnica no es nueva, y ha sido utilizada en varias modalidades desde la década de los años 60. En 1971 la Sección Internacional de Ortoqueratología de la Fundación Nacional para la Investigación Ocular de Estados Unidos definió la ortoqueratología como “…la reducción, modificación o eliminación de las anomalías refractivas mediante la aplicación programada de lentes de contacto”. Aunque la técnica ha variado significativamente desde aquellos días pioneros, la definición es todavía válida.

Diseños de lentes de OK

La OK moderna difiere de la técnica “tradicional” utilizada en la década de los 60 y de los 70 en tres aspectos fundamentales. En primer lugar, los diseños de las lentes de contacto utilizadas para la OK han variado significativamente. La OK tradicional utilizaba lentes de contacto de diseño convencional. Estas lentes se adaptaban relativamente abiertas con el objetivo de aplanar la córnea y, por lo tanto, de reducir la potencia corneal actuando como corrector de miopía. Actualmente, las lentes de OK son de “geometría inversa”, siendo la curva secundaria de la lente más cerrada que el radio base. Esta curva secundaria más cerrada sirve de unión entre la curva periférica de la lente de geometría inversa y el radio base, y ayuda a mantener un centrado estable. Esta curva secundaria más cerrada también permite la creación del patrón de fluoresceína observado típicamente con las lentes de geometría inversa, donde un anillo de levantamiento medioperiférico rodea una zona de ligero toque a nivel del radio base central. En la zona periférica al anillo de levantamiento, la lente suele presentar un alineamiento corneal hasta la zona del borde, donde observamos una estrecha zona periférica de levantamiento de borde que permite la circulación. Estas lentes suelen ser grandes (10 a 11mm de diámetro), y por lo tanto presentan muy poco movimiento con el parpadeo.

Topografía corneal en OK

La segunda diferencia principal entre la OK tradicional y la OK moderna recae en los métodos utilizados para la monitorización de los cambios corneales inducidos por el uso de las lentes de contacto. Los topógrafos corneales han sustituido al queratómetro como instrumento de elección, ya que proporcionan una visión general de los cambios corneales inducidos por el uso de las lentes de OK. Suele ser muy difícil, incluso para un profesional experimentado, identificar problemas sutiles de adaptación en las lentes de geometría inversa utilizando exclusivamente el patrón de fluoresceína. Sin embargo, la observación de los efectos de las lentes sobre la topografía corneal puede utilizarse para deducir si una lente de OK en particular está demasiado abierta o cerrada. Si la lente está demasiado abierta, se observará con el topógrafo un descentramiento de la zona de tratamiento con una arco corneal inferior denominado “sonrisa”. Por otro lado, si la lente está demasiado cerrada, se realizará una presión insuficiente sobre la córnea central y se observará una “isla central” en el centro de la zona de tratamiento aplanada. El topógrafo corneal es esencial para una buena adaptación y monitorización de las lentes de OK.

OK nocturna

La OK moderna suele realizarse utilizando la modalidad nocturna. En otras palabras, en lugar de utilizarse durante el día, las lentes se utilizan durante la noche y se retiran por la mañana. Una OK existosa es capaz de mantener una buena visión durante todo el día sin necesidad de utilizar gafas o lentes de contacto. Esto constituye la mayor atracción de esta modalidad, siendo posible gracias a la existencia de materiales de alta permeabilidad a los gases que permiten un uso nocturno con mínima hipoxia.

¿Funciona la OK?

Los estudios realizados por el Grupo de Investigación en Ortoqueratología (ROK) en la Escuela de Optometría y Ciencias Visuales de la Universidad de New South Wales han demostrado que la OK permite la corrección temporal de errores refractivos miópicos bajos y moderados. Actualmente, el límite superior de corrección fiable está en aproximadamente -4.00D, aunque en Asia, donde hay una gran prevalencia de miopía, los profesionales suelen intentar corregir hasta - 6.00D. Los trabajos de Alharbi han demostrado que los efectos sobre el error refractivo manifiesto, la curvatura corneal apical y la agudeza visual sin corrección se consiguen de forma completa a los 7- 10 días de iniciar el tratamiento. Este patrón típico de efecto de la OK ha sido confirmado por muchos otros investigadores y clínicos. Las investigaciones realizadas por Tahhan et al han demostrado diferencias mínimas en el efecto producido por distintos diseños de lentes de geometría inversa utilizados para la OK. Comienzo y regresión del efecto de la OK Los efectos de la OK aparecen rápidamente después de la inserción de la lente, produciéndose el mayor cambio corneal y refractivo después de la primera noche de uso. Sridharan ha demostrado la existencia de cambios corneales significativos tras tan sólo 10 minutos de uso de la lente, con efecto acumulativo a medida que la lente continúa utilizándose. Otra característica de la OK es la ligera regresión que se produce durante el día mientras la lente no se está utilizando. La cantidad de regresión es mayor después de la primera noche y se estabiliza tras 7-10 días de uso, estando la cantidad media de regresión entre 0.25D y 0.75D durante el día. Clínicamente, esto significa que los profesionales tienden a adaptar las lentes con el objetivo de hipercorregir ligeramente la miopía, para que la visión sin corrección se mantenga estable durante el día a pesar de la ligera regresión.

¿Cómo funciona la OK?

La primera incursión en el mecanismo subyacente al efecto de la OK se realizó en un estudio de lentes de geometría inversa de uso diario, dirigido por Wong y sus colegas a finales de la década de los años 90. Encontró un adelgazamiento de la córnea central y un engrosamiento de la periferia media; el adelgazamiento central parecía tener un origen epitelial, pero el tamaño de la muestra era demasiado pequeño para la obtención de conclusiones sobre la naturaleza de los cambios medioperiféricos. El trabajo posterior de Alharbi, utilizando la modalidad de OK nocturna, confirmó este patrón general de cambios de espesor corneal, y demostró que el engrosamiento periférico medio comprendía un componente estromal significativo. Mediante la fórmula de Munnerlyn, utilizada en el cálculo de la profundidad de ablación en PRK, Alharbi demostró que los cambios producidos en el espesor corneal podrían explicar por sí solos el efecto refractivo. En otras palabras, la córnea no se dobla en la OK, sino que el efecto se consigue a través de un remoldeamiento de las capas corneales anteriores.

Cambios en el tejido en la OK

Los trabajos histológicos recientes realizados por Matsubara (en el modelo de conejo) y Choo (en el modelo de gato) han confirmado que la OK comprime las células epiteliales centrales induciendo un adelgazamiento corneal. No parece haber una pérdida de células epiteliales. No está muy claro si esta compresión celular tiene algún efecto sobre la función celular, aunque Matsubara no encontró ningún efecto significativo a corto plazo en el modelo de conejo. Los cambios tisulares subyacentes al engrosamiento corneal medioperiférico son inciertos puede haber un engrosamiento local del epitelio, pero la base de los cambios estromales es desconocida necesitándose una investigación más extensa.

Edema nocturno en OK

Debido a que las lentes de OK se utilizan con los ojos cerrados sería interesante considerar los posibles efectos de las lentes de geometría inversa sobre el edema estromal nocturno. Alharbi ha demostrado que las lentes de geometría inversa con un Dk/t nominal de aproximadamente 45 unidades ISO inducen un patrón inusual de edema a lo largo de la córnea. El edema central es mínimo, y puede ser menos de un 3-4% del edema inducido durante el sueño en un no usuario de lentes de contacto. Por otro lado, el edema estromal en la periferia media es equivalente al esperado para los casos de uso de lentes de dicho Dk/t. La explicación a este hallazgo inusual es incierta, pero puede estar relacionada con la presión central aplicada por parte del radio base de la lente de geometría inversa. El mensaje clínico importante es que la ausencia de edema central tras el uso nocturno de lentes de OK no implica que la córnea esté recibiendo suficiente oxígeno -la córnea puede estar experimentando hipoxia pero el edema corneal inducido está siendo inhibido por la lente de OK.

Dk/t de la lente y OK

Una cuestión relacionada concierne al impacto del Dk/t de la lente sobre los efectos clínicos de la lente de OK. En una serie de estudios, el Grupo de Investigación ROK ha demostrado que las lentes de geometría inversa de alto Dk/t proporcionan un mejor resultado clínico que las lentes de bajo Dk/t. Para las lentes de un Dk/t muy bajo los efectos clínicos pueden incluso suprimirse completamente. En un estudio de 2 semanas de duración en el que se utilizaron lentes de igual diseño y adaptación pero diferentes Dk/t en cada ojo, se encontró una diferencia consistente de aproximadamente 0.50D en el efecto producido por ambas lentes. Una de las lentes era de material Boston EO (Dk/t 25) y a otra era de material Boston XO (Dk/t 45). Las razones de estas diferencias se desconocen, pero el mensaje clínico es claro: para la OK nocturna deben utilizarse lentes de alto Dk/t, no sólo con el objetivo de promover la salud corneal sino para optimizar los efectos clínicos de la lente.

Seguridad de la OK

La seguridad de la OK se ha puesto de relieve con la aparición de más de 120 casos de queratitis microbiana (QM) relacionados con la OK nocturna desde 2001. La mayor parte de los casos se han dado en la región de Asia del Este (en particular en China, Taiwan, Hong Kong y Singapore), y la mayoría han ocurrido en niños. Las razones de esta distribución de queratitis microbiana en OK están relacionadas probablemente con el frecuente uso de la OK en esta región en un intento de controlar la progresión de la miopía, que alcanza niveles extremadamente altos en las comunidades urbanas asiáticas, particularmente entre los niños de etnia China.

Tratamiento de la Queratitis Microbiana en OK

Los análisis de los casos de queratitis microbiana en OK revelan otra estadística asombrosa - aproximadamente un tercio de todos los casos están involucrados con infección por Acanthamoeba, una ameba relativamente frecuente localizada en aguas contaminadas. Desafortunadamente, la queratitis por Acanthamoeba es un enfermedad grave, difícil de diagnosticar y tratar, y con resultados muy severos si no se trata apropiadamente. Consecuentemente, muchos casos de queratitis microbiana en OK han resultado en importantes pérdidas visuales tras la resolución del proceso infeccioso, y en algunos casos ha sido necesario un transplante corneal para restaurar la visión útil. Afortunadamente, la prevalencia de la queratitis microbiana en OK ha disminuido significativamente desde 2001, año en el que se produjo un gran número de infecciones severas en el Este de Asia - casi la mitad de todos los casos de queratitis microbiana ocurridos ese año. Desde entonces, una mejor educación de los profesionales y de los pacientes en cuanto a los riesgos que supone el uso inadecuado de lentes de OK, el peligro del uso de agua de grifo en el cuidado de las lentes de contacto, y la necesidad de una buena colaboración del paciente y seguimientos regulares, han resultado en una aparente reducción de la queratitis microbiana en OK.

El futuro de la OK

¿Qué le espera a la OK en el futuro? El Grupo ROK está explorando activamente dos áreas de investigación: el desarrollo de nuevos diseños de lentes para la corrección de la hipermetropía y de la presbicia, y el uso de la OK nocturna para reducir o eliminar la progresión de la miopía en niños. Ambas áreas prometen ser interesantes para el futuro.

OK para hipermetropía y presbicia

Gifford ha presentado recientemente los resultados de un estudio piloto realizado con una nueva lente de geometría inversa que forma una bóveda sobre la córnea central e induce un aplanamiento corneal medioperiférico. Mediante la modalidad de uso nocturno, se indujo una mayor curvatura corneal central con este diseño de lente, consiguiéndose el efecto mediante curvas asféricas relativamente complejas. El tiempo de inicio del cambio refractivo es análogo al de la OK miópica, produciéndose el mayor cambio tras la primera noche de uso, y estabilizándose el efecto aproximadamente a los 7 días. Se consiguieron cambios corneales más fiables con las lentes diseñadas para corregir grados menores de hipermetropía -las lentes con un objetivo refractivo mayor mostraron un efecto mucho más variable. Esto sugiere que este tipo de diseño de lente puede servir para la población présbita, quizá en forma de monovisión modificada. El trabajo de Gifford también sugiere que el mecanismo subyacente a la OK hipermetrópica es similar al de la OK miópica. En lugar de engrosamiento de la córnea central para conseguir una mayor curvatura, el efecto corneal principal puede relacionarse con un adelgazamiento corneal medioperiférico resultando en un anillo de aplanamiento corneal relativo. ¡Una analogía útil es considerar la formación de una montaña mediante la excavación de una zanja circular!